Dengan ini saya menyatakan :

1. Pada persil/alamat tersebut di atas belum pernah menjadi Pelanggan PT. AIR MINUM INTAN BANJAR dan apabila ditempat saya tersebut pernah berlangganan dan masih mempunyai tunggakan rekening air, maka saya bersedia membayar semua tunggakan tersebut sesuai dengan ketentuan yang berlaku di PT. AIR MINUM INTAN BANJAR.
2. Setelah Permohonan saya disetujui dan dipasang, jika kemudian hari timbul sengketa mengenai hak milik tanah maupun bangunan hingga mengakibatkan pipa dinas dan pipa persil harus dibongkar, maka sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.
3. Pipa retikulasi, pipa dinas, dan instalasi meter air yang terpasang pada persil saya adalah milik PT. AIR MINUM INTAN BANJAR.
4. Saya bertanggung jawab terhadap keamanan dan memudahkan pemeliharaan meter air, asessories dan instalasi yang telah terpasang ditempat saya baik pipa dinas maupun pipa persil dan apabila terjadi kerusakan atau kehilangan maka seluruh biaya yang ditimbulkan untuk mengganti atau memperbaikinya kembali akan menjadi tanggung jawab saya.
5. Memberikan kemudahan dan izin kepada petugas PT. AIR MINUM INTAN BANJAR dalam melaksanakan tugas kedinasannya didalam persil saya.
6. Jika dikemudian hari terdapat perubahan fisik/fungsi bangunan, maka saya bersedia dilakukan penyesuaian golongan tarif pelanggan.
7. Berjanji tidak akan menggunakan alat penyedot / pompa secara langsung ke pipa PT. AIR MINUM INTAN BANJAR atau dengan alat lain yang dianggap merusak meter air atau peralatan pipa dinas PT. AIR MINUM INTAN BANJAR.
8. Berjanji akan mematuhi segala macam peraturan umum, dan peraturan pelaksanaan, serta tarif yang ditetapkan oleh PT. AIR MINUM INTAN BANJAR.
9. Apabila saya menunggak pembayaran rekening air sampai dua bulan, maka saya bersedia dikenakan sanksi penutupan sambungan langganan PT. AIR MINUM INTAN BANJAR.
10. Bersedia membayar biaya pemasangan sambungan langganan baru dalam masa promo secara: kontan / cicilan (coret yang tidak perlu).
11. Bersedia membayar biaya pemasangan sambungan langganan baru ssesuai dengan informasi yang diberikan
12. Bersedia menyelesaikan pembayaran dalam waktu 7 hari kerja setelah pemberitahuan biaya sambungan langganan baru, dan apabila tidak melakukan pembayaran maka mengajukan permohonan kembali menjadi pelanggan PT. AIR MINUM INTAN BANJAR.